«`html
История болезни цирроз печени
Анамнез и обследование
Пациент: Иванов Иван Иванович, 55 лет
Дата поступления: 15.02.2023
Жалобы при поступлении:
- Желтушность кожи и склер
- Повышенная утомляемость
- Боль в правом подреберье
- Отсутствие аппетита
- Тошнота и рвота
Анамнез настоящего заболевания:
- Злоупотребление алкоголем в течение 20 лет
- Боли в правом подреберье появились 2 месяца назад, постепенно нарастали
- Желтуха появилась месяц назад, интенсивно нарастала
- За последний месяц потерял в весе около 5 кг
Анамнез жизни:
- Рост и развитие без особенностей
- Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ
- Аллергические реакции: нет
- Травмы и операции: нет
- Профессиональные вредности: не указаны
- Курение: с 18 лет, 1 пачка в день
- Алкоголь: злоупотребление в течение 20 лет, преимущественно пиво и водка
- Наркотики: отрицает
Объективный осмотр:
- Состояние средней тяжести
- Кожные покровы желтушные
- Слизистые оболочки бледные
- Подкожно-жировой клетчатки мало
- Лимфатические узлы не увеличены
- Грудная клетка без деформаций, дыхание везикулярное, хрипов нет
- Сердце: границы не расширены, тоны приглушены, шумов нет
- Живот не вздут, участвует в акте дыхания
- Печень пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, плотная, бугристая, болезненная
- Селезенка не пальпируется
- Симптом Ортнера-Грекова отрицательный
Дополнительные исследования
Лабораторные исследования:
| Показатель | Значение | Референсные значения |
|---|---|---|
| Билирубин общий | 120 мкмоль/л | 5-21 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 80 мкмоль/л | 2-7 мкмоль/л |
| АСТ | 150 Ед/л | < 40 Ед/л |
| АЛТ | 120 Ед/л | < 40 Ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 500 Ед/л | 40-120 Ед/л |
| Гамма-глутамилтрансфераза | 1000 Ед/л | < 50 Ед/л |
| Протромбиновый индекс | 60% | 70-100% |
| Креатинин | 120 мкмоль/л | 60-104 мкмоль/л |
| Мочевина | 10 ммоль/л | 2,8-8,1 ммоль/л |
Инструментальные исследования:
- УЗИ органов брюшной полости: Увеличение и уплотнение паренхимы печени, неоднородная структура, наличие узлов. Увеличение селезенки.
- Фибросканирование печени: Оценочная стадия фиброза F4.
- Эзофагогастродуоденоскопия: Расширение вен пищевода, наличие варикозов.
Диагноз
Цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода 1 степени.
План лечения
Медикаментозная терапия:
- Гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота)
- Диуретики (спиронолактон)
- Бета-адреноблокаторы (пропранолол)
- Глюкокортикостероиды (преднизолон)
Диетотерапия:
- Стол № 5
- Ограничение употребления соли и жидкости
- Исключение алкоголя
Хирургическое лечение:
- Портокавальный анастомоз (при необходимости)
Эпикриз
Пациент Иванов И.И., 55 лет, поступил в стационар с диагнозом цирроз печени. В анамнезе злоупотребление алкоголем. При поступлении предъявлял жалобы на желтуху кожи и склер, повышенную утомляемость, боль в правом подреберье, отсутствие аппетита, тошноту и рвоту.
При обследовании выявлены признаки портальной гипертензии (расширение вен пищевода) и нарушений функции печени (желтуха, повышение уровня билирубина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы). УЗИ органов брюшной полости показало увеличение и уплотнение печени, а фибросканирование — выраженный фиброз (F4).
Диагноз цирроза печени был подтвержден комплексом клинических, лабораторных и инструментальных данных. Пациенту назначена медикаментозная терапия, диета и рекомендовано хирургическое лечение (портокавальный анастомоз) при прогрессировании заболевания.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по приему лекарственных препаратов, соблюдению диеты и отказу от употребления алкоголя. Ему назначены регулярные осмотры и контроль биохимических показателей крови.
«`