## История болезни по хирургии и травматологии
### Общие сведения
**Паспортная часть**
* Фамилия, имя, отчество пациента
* Дата рождения
* Пол
* Домашний адрес
* Номер контактного телефона
* Место работы (учебы)
* Полис обязательного медицинского страхования
**Жалобы**
Пациент предъявляет жалобы, связанные с травмой или хирургическим вмешательством, такие как:
* Боль
* Отек
* Кровотечение
* Нарушение функции
* Деформация
**Анамнез заболевания**
* Обстоятельства травмы или операции
* Время, прошедшее с момента травмы/операции
* Предшествующее лечение
**Перенесенные заболевания**
* Общие заболевания
* Хирургические вмешательства
* Травмы
**Аллергологический анамнез**
* Аллергические реакции на лекарства, продукты питания, пыльцу и т.д.
**Сопутствующая патология**
* Хронические заболевания
* Принимаемые лекарственные препараты
**Социально-бытовой анамнез**
* Условия жизни и труда
* Вредные привычки
* Семейное положение
### Объективный осмотр
**Общее состояние**
* Состояние сознания
* Положение тела
* Выражение лица
* Кожные покровы
* Температура тела
* Пульс
* Артериальное давление
* Дыхание
**Местный статус**
* Осмотр и пальпация области травмы или операции
* Оценка раны, отека, гематомы
* Нарушение функции конечности или органа
* Наличие деформаций
**Неврологический статус**
* Чувствительность, двигательная функция
* Признаки поражения нервов и сосудов
### Дополнительные методы исследования
* Рентгенологические исследования
* УЗИ
* КТ
* МРТ
* Эндоскопия
* Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимия, коагулограмма и т.д.)
### Диагноз
* Основной диагноз (по МКБ-10)
* Сопутствующие заболевания
### План лечения
**Консервативное лечение**
* Медикаментозная терапия
* Физиотерапия
* Лечебная физкультура
**Хирургическое лечение**
* Объем и характер хирургического вмешательства
* Дата и время операции
**Реабилитация**
* Мероприятия по восстановлению функции пораженной области
* Продолжительность и методы реабилитации
### Дневник наблюдения
* Запись ежедневно о состоянии пациента, проведенных мероприятиях, результатах лечения
### Заключение
* Общая оценка состояния пациента
* Результаты лечения
* Рекомендации по дальнейшему ведению и динамическому наблюдению