«`html

История болезни

Диагноз: Аппендицит

Anamnesis Morbi

Пациент, мужчина 25 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 38,5°C. Боли начались 12 часов назад, постепенно усиливались, локализовались в правой подвздошной области, были постоянными, ноющими, отдавали в правую поясничную область. Примерно через 2 часа от начала болей присоединилась тошнота, затем рвота (2 раза). Рвотные массы сначала были съеденной пищей, затем — желчью. Последний стул был 2 дня назад, мочеиспускание не нарушено.

Пациент связывает начало заболевания с употреблением в пищу жареного мяса и копченых колбас накануне вечером. В анамнезе аппендицита и других заболеваний органов брюшной полости не было. Аллергических реакций не отмечалось. Наследственность не отягощена.

Anamnesis Vitae

Пациент работает менеджером в торговой компании. Женат, имеет двоих детей. Условия труда и быта удовлетворительные. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 10 лет. Употребляет алкоголь эпизодически, не злоупотребляет. Питание нерегулярное, частое употребление фастфуда.

Физикальное обследование

Общее состояние средней тяжести. Температура тела 38,5°C. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом.

Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Перистальтика кишечника не выслушивается.

Пальцевое ректальное исследование: сфинктер прямой кишки тоничен. Пальпация стенки прямой кишки безболезненная. При пальпации за ампулой прямой кишки определяется болезненное, инфильтрированное, малоподвижное образование размером 3×4 см. В просвете прямой кишки — небольшое количество каловых масс.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: лейкоцитов 12,5х10^9/л, эритроцитов 4,5х10^12/л, гемоглобин 145 г/л, СОЭ 15 мм/ч

Общий анализ мочи: белок отрицательно, эритроциты 1-2 в поле зрения, лейкоциты 3-4 в поле зрения.

Инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости: Увеличенный червеобразный отросток, диаметром 11 мм, с утолщенными стенками до 3 мм. В просвете отростка определяется фекалит диаметром 5 мм, окруженный гиперемированной слизистой оболочкой.

Диагноз

Аппендицит, острый, флегмонозный.

Лечение

Пациенту проведена экстренная лапароскопическая аппендэктомия. Во время операции обнаружен воспаленный червеобразный отросток с утолщенными стенками и фибринозным налетом на серозной оболочке. Отросток был удален, брюшная полость санирована, установлен дренаж.

В послеоперационном периоде пациенту проводилась антибактериальная и инфузионная терапия. Дренаж был удален на 2-е сутки после операции. Выписан из стационара на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Реабилитация

Пациенту рекомендован щадящий режим в течение 2 недель, диета с ограничением жирных и острых блюд, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура.

Прогноз

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Возможны осложнения: перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцесс брюшной полости.

«`