Работа над ошибками 90–х: почему нужен возврат к постатейному бюджетированию медорганизаций

Владимир Вадимович ГришинАндрей Васильевич Рагозин На момент реформ 90-х годов перед здравоохранением России был выбор: развивать впервые созданный в СССР сметный метод бюджетирования работы клиник (т.н. постатейный, или линейный, бюджет), заменить его другими методами бюджетирования или перейти на методы оплаты медицинских услуг (табл. 1).Фото: 123rf.com

Таблица 1. Наиболее распространенные методы расчетов за медицинскую помощь

Методы бюджетирования работы медорганизаций
Постатейный (линейный) бюджет, «смета», line-item budget	Проспективное (авансовое) финансирование календарных расходов клиники на оказание помощи всем обратившимся – с разделением затрат по конкретным статьям расходов
Глобальный бюджет (GB), «гибкая смета»	Проспективное (авансовое) финансирование календарных расходов клиники на оказание помощи всем обратившимся – без разделения затрат и их привязки к конкретным статьям
Подушевое финансирование	Проспективное (авансовое) финансирование календарных расходов клиники на оказание помощи определенному числу «усредненных» пациентов – без разделения затрат и их привязки к конкретным статьям
Методы оплаты услуг медорганизаций
Оплата за отдельную услугу (FFS).	После оказания услуги с конкретной ценой – выставлен и оплачен счет
Ретроспективная оплата услуги на основе фактически произведенных клиникой затрат	Провайдер выставляет плательщику счет за все расходы, фактически понесенные при оказании услуги
Оплата законченного случая: клинико-статистические группы (КСГ), клинико-затратные группы (КЗГ) или диагностически родственные группы (diagnostic-related groups, DRG).	Наиболее распространенные случаи лечения классифицируются на группы, однородные с точки зрения клинической практики и сходные по средней ресурсоемкости. Каждая КСГ включает случаи со схожими клиническими характеристиками, сопоставимой структурой затрат и набором используемых клинических ресурсов, что позволяет предположить и оплатить среднюю стоимость лечения

Познается в сравнении

Чтобы сделать правильный выбор, разработчики реформ должны были оценить эффективность разных методов расчетов, сопоставив ряд взаимосвязанных критериев:

• насколько метод обеспечивает стабильность финансирования работы клиник;
• справедливость расчетов;
• насколько расчеты просты и комплексны;
• как они влияют на уровень административных издержек, контроль затрат и коррупцию;
• насколько метод расчетов стимулирует навязывание врачами ненужных услуг и антиселекцию «невыгодных» для клиник пациентов.

К сожалению, сравнение эффективности методов расчетов по этим показателям не было адекватно проведено в ходе подготовки реформ. Попытаемся сделать эту работу сегодня.

Стабильность финансирования работы клиник: насколько выбранный механизм расчетов гарантирует бесперебойное покрытие постоянных затрат клиник на их текущее содержание и зарплаты врачей в случаях колебаний спроса (обращаемости за помощью) и/или на территориях с низкой плотностью населения.

С нашей точки зрения, в силу важности общедоступной медпомощи для жизни и здоровья людей это наиболее важный, базовый критерий эффективности расчетов. Поэтому заведомо неэффективен метод расчетов, если его использование связано для клиник со значимыми кассовыми разрывами и ростом кредиторской задолженности, что вынуждает увольнять врачей и/или делает необходимыми приписки и навязывание платных услуг взамен гарантированных государством.

В случае использования методов оплаты услуг главная угроза стабильности финансирования работы клиник – непредсказуемые колебания спроса на медуслуги, т.е. числа и структуры обращений. Падает число обращений – падают доходы, приходится увольнять врачей и сокращать зарплаты. Особенно значим этот фактор в малых городах, в сельской местности и на слабозаселенных территориях.

Напротив, бюджетирование работы клиник гарантирует их стабильное финансирование независимо от колебаний спроса. Поэтому похожие на Россию страны с большой и/или слабо развитой в демографическом аспекте территорией и низкой плотностью населения – Австралия, Канада, Новая Зеландия, Исландия, Финляндия, Норвегия – как правило, используют не оплату услуг клиник, а бюджетирование их работы.

По этой же причине здравоохранение России вернулось в 2005 году к бюджетированию работы медорганизаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, правда, не к постатейному бюджету, а к подушевому финансированию.

Cправедливость расчетов – насколько точно они покрывают все фактические (постоянные и переменные) затраты клиник на оказание медпомощи. Если возмещение ощутимо выше фактических затрат, выигрывают клиники, а плательщики проигрывают, и наоборот. Поэтому, чем точнее расчеты, тем более сбалансированы отношения плательщика и провайдера, тем меньше взаимных претензий и ниже административные издержки, тем эффективнее бюджетная политика государства.

Проблема точности расчетов при оплате услуг связана с проблемой информационной симметрии между плательщиком и провайдером. Чтобы страховщик мог заплатить меньше, а клиника получить больше, они скрывают друг от друга данные о своих затратах. При этом тарифы на медуслуги зачастую рассчитываются без учета их фактической себестоимости, т.е. берутся, по сути, «с потолка». Причина: специфика медуслуг как товара — для них характерны масштабные колебания себестоимости.

Во-первых, это обусловлено масштабными колебаниями обращений и спроса на услуги – тем самым меняется доля постоянных затрат в их себестоимости. Во-вторых, «прыгают» и переменные затраты – на них влияют вероятностная эффективность помощи, возраст и индивидуальные особенности пациента, сопутствующие заболевания и специфика течения основной болезни, квалификация врачей, оснащенность клиники, поведение пациента – его приверженность лечению и многие другие факторы. Отсюда вариабельность клинических решений и трудность стандартизации медуслуг, которая усугубляется феноменом полиморбидности (кластеризацией болезней) и ростом числа пациентов с неизлечимыми хроническими заболеваниями, в отношении которых теряет смысл понятие «законченный случай».

Поэтому фактическая себестоимость одной и той же медуслуги в одной клинике непрерывно меняется в очень широком диапазоне. Отсюда расчет тарифов на услуги без учета их себестоимости, методом валовой калькуляции – подобно средней температуре по больнице. Тем самым расчеты за медпомощь методом оплаты услуг построены на внутреннем перекрестном субсидировании, которое избыточно возмещает одни услуги, а другие оплачивает значительно ниже их себестоимости.

В результате клиники стремятся установить цены на услуги как можно выше, чтобы защитить себя от кассовых разрывов, исходя из прогноза низкого спроса, а плательщики, наоборот, исходят из опасного для них прогноза высокого спроса и требуют снижать цены. В рыночной системе это нормальная ситуация, которая должна решаться ценовой конкуренцией провайдеров. Однако в секторе медпомощи конкуренция слабо работает даже в мегаполисах. Поэтому ключевой фактор тарифообразования в методах оплаты услуг – рыночная сила плательщика.

Например, программа Medicare – крупнейший плательщик в США – «выбивает» у клиник тарифы, зачастую многократно ниже цен для страховых компаний и тем более частных лиц. Точно так же система ОМС в России принуждает медорганизации работать по тарифам ниже фактической себестоимости, компенсируя нехватку тарифа платными услугами. Очевидно, что использование рыночной силы плательщика-монополиста для снижения цен не позволяет точно (справедливо) покрывать затраты на медпомощь точно так же, как завышение цен клиниками-монополистами.

Напротив, бюджетирование плательщиком работы провайдера опирается на их взаимную информационную открытость. Плательщик и провайдер совместно разрабатывают бюджеты, преследуя общую цель снизить себестоимость медпомощи.

Наиболее точным методом бюджетирования представляется «советский» постатейный бюджет. В отличие от подушевого финансирования и глобального бюджета, которые консолидируют постоянные и переменные затраты клиник, постатейный бюджет более точен, поскольку привязывает затраты к конкретным статьям и не позволяет клиникам потратить их на другие цели.

Поэтому сегодня постатейный бюджет служит универсальным инструментом внутреннего управления финансами любых организаций во всем мире, как коммерческих, так и государственных, став основой эволюции методов бюджетирования: бюджетирование, ориентированное на результат (БОР); бюджетирование с нулевой базой (zero-based budgeting, ZBB); инкрементный бюджет; бюджет на основе деятельности TABC (Time-driven activity-based costing) и др.

Превращение в СССР постатейного бюджета – конвенционального метода «внутреннего» управления финансами – в метод «внешнего» бюджетирования работы клиник оказалось крайне удачным решением. Этот подход нивелировал информационную асимметрию между плательщиком и провайдером, обеспечив финансирование помощи по цене, близкой к ее фактической себестоимости. Высокая точность расчетов за медицинскую помощь позволила СССР обеспечить ее высокую доступность и соответствие зарплат врачей средним зарплатам по стране при рекордно низких по западным меркам затратах на здравоохранение.

Есть минус Сразу укажем ключевой недостаток постатейного бюджета, который, однако, по сравнению с его преимуществами выглядит малозначимым и вполне решаемым. Это низкая точность покрытия статьями сметы переменных затрат, доля которых в бюджете медорганизаций невелика. Появилась непредвиденная нужда в расходах, а денег на нужной статье нет, что требует коррекции сметы. Эта проблема решается путем модернизации постатейного бюджета методом «двойного тарифа»: покрытие постатейным бюджетом хорошо прогнозируемых или нормированных постоянных затрат клиники и ретроспективное возмещение ее фактически произведенных переменных, в том числе непредвиденных расходов.

Простота механизмов расчетов: чем они сложнее, тем выше административные издержки на работу бухгалтеров и администраторов, тем чаще случаются ошибки и тратятся ресурсы на их исправление, тем меньше денег доходит до медицинской помощи. Очевидно, что простота – это не о методах оплаты медуслуг. Начиная с трудностей ценообразования и кончая многоэтапностью выставления счетов, их проверками, платежами, работой с претензиями, расчеты за услуги остаются сложной процедурой с колоссальным документооборотом, кучей нерешенных проблем и высокими административными издержками. Напротив, бюджетирование работы клиник проще и требует меньше труда администраторов и бухгалтеров, особенно когда используется постатейный бюджет.

Комплексность расчетов: оплата услуг направлена на решение конкретной задачи диагностики и лечения и/или покрытия затрат на законченный случай основного заболевания. Тем самым нарушается принцип «лечить не болезнь, а больного», не используется возможность комплексно и с минимумом затрат обслужить пациента в рамках одного обращения или госпитализации: подлечить сопутствующие болезни, провести диспансеризацию и скрининг, пока пациент находится в стационаре. Тем самым человек теряет время и здоровье, а система здравоохранения – ресурсы на многократное дублирование обращений и услуг, на рост административных и транзакционных издержек.

Напротив, методы бюджетирования работы клиник позволяют комплексно покрывать их затраты на все нужные пациенту диагностические, лечебные и профилактические услуги.

Уровень административных и транзакционных издержек – интегративный показатель, отражающий точность (справедливость), простоту и комплексность расчетов. Чем выше административные издержки плательщика и провайдера, тем меньше денег доходит до врачей и пациентов, тем хуже финансируется медпомощь.

Из вышесказанного логично следуют более высокие административные и транзакционные издержки оплаты услуг. Покажем зависимость уровня административных издержек стационаров в некоторых странах ОЭСР в зависимости от используемых расчетов (табл. 2).

Таблица 2. Доля административных затрат в расходах стационаров в некоторых странах ОЭСР

Страна	Метод расчетов за стационарную помощь	Административные издержки, % общих расходов
США	Оплата услуг: плата за отдельную услугу, DRG (КСГ), плата за койко-дни	25,3
Нидерланды	Оплата услуг: DBCs (система, подобная DRG)	19,8
Англия	Оплата услуг: DRG (КСГ)	15,5
Шотландия	Бюджетирование (глобальный бюджет)	11,6
Уэльс	Бюджетирование (глобальный бюджет)	14,3
Канада	Бюджетирование (глобальный бюджет)	12,4

Источник: Himmelstein DU, Jun M, Busse R, Chevreul K, Geissler A, Jeurissen P, Thomson S, Vinet MA, Woolhandler S. A comparison of hospital administrative costs in eight nations: US costs exceed all others by far. Health Aff (Millwood). 2014 Sep;33(9):1586-94. doi: 10.1377/hlthaff.2013.1327. Erratum in: Health Aff (Millwood). 2015 Nov;34(11):2006. PMID: 25201663. 

Нетрудно заметить, что вопреки рекламе оплаты услуг в форме DRG (КСГ) как «ресурсосберегающего» метода расчетов, его использование для оплаты стационарных услуг помощи связано с гораздо более высоким уровнем непроизводительных административных издержек по сравнению с бюджетированием стационаров.

Эта разница заметна даже в близких друг другу системах Англии, Шотландии и Уэльса – частях некогда единой Национальной службы здравоохранения Великобритании. И, разумеется, трудно назвать приемлемой для общества ситуацию, когда стационары США расходуют четверть своего бюджета не на медицинскую помощь, а на ведение дел.

Контроль затрат и коррупциогенность: насколько метод расчетов позволяет контролировать целевой характер расходов и эффективность использования ресурсов, ограничивает возможности коррупции: «не мышь ворует, а дыра».

Контроль затрат и снижение рисков коррупции – именно для этих целей в 1920-е годы в США был впервые разработан и внедрен постатейный бюджет как ответ на массовое движение избирателей, требовавших борьбы с коррупцией и наведения порядка в госфинансах. Примерно в те же годы этот метод получил распространение в СССР, став основным для финансирования госорганизаций и служб, в том числе здравоохранения.

Напротив, колебания фактической себестоимости медуслуг, непрозрачность их ценообразования и информационная асимметрия – причина слабого контроля затрат в рыночно-страховой системе. Немногим лучше методы бюджетирования – глобальный бюджет и подушевое финансирование, которые не предусматривают постатейного контроля затрат. Поэтому низкая эффективность контроля затрат на медпомощь представляется важной причиной их неуправляемого роста в развитых странах ОЭСР.

Стимулы к навязыванию ненужных услуг и селекции пациентов – насколько механизм расчетов стимулирует формирование врачами искусственного спроса на медуслуги и создание препятствий для оказания помощи «невыгодным» для клиники больным.

Расчеты путем оплаты услуг обычно предусматривают гонорарную или сдельно-премиальную оплату труда врачей. Тем самым их доходы привязаны к количеству оказанных услуг и их рентабельности. Отсюда прямой интерес в навязывании ненужных услуг и в создании искусственных препятствий в доступе к помощи «невыгодным» пациентам, например старикам, расходы на лечение которых могут превысить подушевой норматив или тариф на «законченный случай».

Напротив, бюджетирование работы клиник предусматривает не сдельно-премиальную, а повременную оплату работы врачей, тем самым нивелируя стимулы к навязыванию услуг и селекции пациентов.

Миф свободы выбора 

Отдельного упоминания заслуживает влияние метода расчетов на возможность выбора пациентом врача. Этот критерий использовался авторами и пропагандистами реформ 90-х, чтобы убедить руководство страны и население в правильности выбранного пути. Действительно, в секторе построенной на добровольных рыночных отношениях платной медицины свободный выбор пациентом врача обеспечен расчетами в форме оплаты услуг.

Однако универсальные медицинские гарантии ни в одной стране ОЭСР (неважно, оплачиваются они в форме услуг или бюджетированием работы клиник) не дают пациентам права на свободный выбор специалистов. В лучшем случае пациент имеет право поменять своего врача общей практики, но и это право работает лишь в крупных городах, где есть выбор специалистов. Причина в том, что выбор пациентами врачей в рамках общедоступной помощи требует значительного роста ее финансирования, в сельской местности и малых городах просто невозможен. Поэтому право на выбор пациентом врача в рамках общедоступной помощи – миф, придуманный авторами реформ 90-х.

Выводы

Подведем итоги. По всем критериям эффективности расчетов за медпомощь – стабильность финансирования клиник, точность (справедливость) расчетов, их простота, комплексность, уровень административных и транзакционных издержек, контроль затрат и коррупциогенность, стимулы к навязыванию ненужных услуг и антиселекции пациентов – методы бюджетирования работы медорганизаций значительно опережают методы оплаты услуг.

Признанием и отражением этого факта в современной России стал переход к бюджетированию работы амбулаторно-поликлинических медорганизаций методом подушевого финансирования.

В свою очередь, среди методов бюджетирования безусловным лидером выглядит постатейный бюджет, от которого российское здравоохранение отказалось в ходе реформ 90-х. По сравнению с другими методами бюджетирования работы клиник «советский» постатейный бюджет обеспечивает более стабильное финансирование работы клиник, более точно покрывает их постоянные затраты, позволяет эффективнее контролировать затраты и жестче ограничивает коррупциогенность.

Основной недостаток постатейного бюджета – низкая точность покрытия переменных затрат медорганизаций. Однако эта проблема может быть решена модернизацией в форме метода «двойного тарифа». Это хорошо известный на Западе метод расчетов, который начиная с конца XIX века распространен в ряде отраслей по оказанию услуг, похожих на здравоохранение вариабельностью переменных затрат и масштабными колебаниями себестоимости, например, в энергетике.

Таким образом, использовавшийся в СССР постатейный бюджет следует признать наиболее эффективным на сегодня методом расчетов за медпомощь с потенциалом модернизации. Но он не позволяет много украсть. Может быть, именно поэтому он был «проклят и забыт»?

Таким образом, использование в СССР постатейного бюджета для расчетов за медицинскую помощь оказалось высокоэффективной инновацией. Данный подход, с одной стороны, обеспечил стабильность финансирования работы медорганизаций независимо от развития территорий и колебаний обращаемости. С другой стороны, он позволил достичь высокой точности и комплексности покрытия затрат на оказание помощи, максимально упростил механизмы расчетов, свел к минимуму административные издержки, обеспечил контроль затрат и их целевой (постатейный) характер, тем самым институционально ограничив коррупцию и другие злоупотребления. Наконец, советская инновация позволила нивелировать стимулы для навязывания ненужных услуг и селекцию пациентов на «выгодных» и «невыгодных».

Поэтому замена в ходе реформ 90-х постатейного бюджета на менее эффективные методы оплаты услуг и бюджетирование амбулаторной помощи методом подушевого норматива закономерно привела к кассовым разрывам и массовой кредиторской задолженности и росту административных издержек медорганизаций, к невозможности выполнить требования Президента России о радикальном росте зарплат медработников, к росту коррупции и падению доступности помощи. Необходимо закончить социальные эксперименты 90-х и вернуться к доказавшему свою эффективность постатейному бюджету, модернизации и развитию этого метода.

Источник