«`html

История болезни рак шейки матки

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

• Ф.И.О.: Иванова Мария Петровна
• Дата рождения: 10.06.1969
• Адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 15, кв. 30
• Профессия: учитель
• Дата поступления: 25.03.2023

II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка отмечает появление тянущих болей внизу живота в течение последних 3 месяцев. Боли умеренные, носят постоянный характер, усиливаются во время менструации. Также отмечает появление кровянистых выделений после полового акта.

За медицинской помощью не обращалась.

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Пациентка привита против вируса папилломы человека (ВПЧ).

Менструальная функция установилась в 14 лет, цикл регулярный, по 28 дней, менструации безболезненные.

Беременностей 2, родов 1. Последние роды 20 лет назад.

Гинекологических заболеваний не было.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет.

Семейный анамнез: у матери пациентки был рак молочной железы.

IV. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние

Состояние удовлетворительное.

Температура тела 36,6°C.

Пульс 80 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Местный статус

Наружные половые органы развиты правильно.

Влагалище не изменено.

Шейка матки конической формы, гладкая, без эрозий и эктопий.

Матка не увеличена, подвижная, безболезненная.

Придатки матки без особенностей.

V. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Общий анализ крови: без отклонений от нормы.
• Общий анализ мочи: без отклонений от нормы.
• Биохимия крови: без отклонений от нормы.
• Кольпоскопия: выявлены единичные атипичные клетки.
• Цитологическое исследование соскоба с шейки матки: выявлена дисплазия шейки матки средней степени (CIN II).
• УЗИ органов малого таза: матка не увеличена, однородной структуры, эндометрий не утолщен, яичники без особенностей.

VI. ДИАГНОЗ

Рак шейки матки, стадия IA1.

VII. ЛЕЧЕНИЕ

Пациентке проведена конизация шейки матки с последующим гистологическим исследованием.

Гистологическое исследование показало плоскоклеточный рак шейки матки, стадия IA1.

Пациентке рекомендована радикальная гистерэктомия с удалением придатков матки.

VIII. РЕКОМЕНДАЦИИ

После операции пациентка будет находиться под наблюдением онколога.

Необходимо проводить регулярные осмотры гинеколога, кольпоскопию и цитологическое исследование соскоба с шейки матки.

Также необходимо проводить профилактику рецидива заболевания путем иммунотерапии и гормонотерапии.

«`