История болезни цирроз печени с эпикризом

«`html



История болезни цирроз печени с эпикризом

История болезни цирроз печени

Анамнез и обследование

Пациент: Иванов Иван Иванович, 55 лет

Дата поступления: 15.02.2023

Жалобы при поступлении:

  • Желтушность кожи и склер
  • Повышенная утомляемость
  • Боль в правом подреберье
  • Отсутствие аппетита
  • Тошнота и рвота

Анамнез настоящего заболевания:

  • Злоупотребление алкоголем в течение 20 лет
  • Боли в правом подреберье появились 2 месяца назад, постепенно нарастали
  • Желтуха появилась месяц назад, интенсивно нарастала
  • За последний месяц потерял в весе около 5 кг

Анамнез жизни:

  • Рост и развитие без особенностей
  • Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ
  • Аллергические реакции: нет
  • Травмы и операции: нет
  • Профессиональные вредности: не указаны
  • Курение: с 18 лет, 1 пачка в день
  • Алкоголь: злоупотребление в течение 20 лет, преимущественно пиво и водка
  • Наркотики: отрицает

Объективный осмотр:

  • Состояние средней тяжести
  • Кожные покровы желтушные
  • Слизистые оболочки бледные
  • Подкожно-жировой клетчатки мало
  • Лимфатические узлы не увеличены
  • Грудная клетка без деформаций, дыхание везикулярное, хрипов нет
  • Сердце: границы не расширены, тоны приглушены, шумов нет
  • Живот не вздут, участвует в акте дыхания
  • Печень пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, плотная, бугристая, болезненная
  • Селезенка не пальпируется
  • Симптом Ортнера-Грекова отрицательный

Дополнительные исследования

Лабораторные исследования:

Показатель Значение Референсные значения
Билирубин общий 120 мкмоль/л 5-21 мкмоль/л
Билирубин прямой 80 мкмоль/л 2-7 мкмоль/л
АСТ 150 Ед/л < 40 Ед/л
АЛТ 120 Ед/л < 40 Ед/л
Щелочная фосфатаза 500 Ед/л 40-120 Ед/л
Гамма-глутамилтрансфераза 1000 Ед/л < 50 Ед/л
Протромбиновый индекс 60% 70-100%
Креатинин 120 мкмоль/л 60-104 мкмоль/л
Мочевина 10 ммоль/л 2,8-8,1 ммоль/л

Инструментальные исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости: Увеличение и уплотнение паренхимы печени, неоднородная структура, наличие узлов. Увеличение селезенки.
  • Фибросканирование печени: Оценочная стадия фиброза F4.
  • Эзофагогастродуоденоскопия: Расширение вен пищевода, наличие варикозов.
Читать статью  Острый гепатит с препараты для лечения

Диагноз

Цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода 1 степени.

План лечения

Медикаментозная терапия:

  • Гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота)
  • Диуретики (спиронолактон)
  • Бета-адреноблокаторы (пропранолол)
  • Глюкокортикостероиды (преднизолон)

Диетотерапия:

  • Стол № 5
  • Ограничение употребления соли и жидкости
  • Исключение алкоголя

Хирургическое лечение:

  • Портокавальный анастомоз (при необходимости)

Эпикриз

Пациент Иванов И.И., 55 лет, поступил в стационар с диагнозом цирроз печени. В анамнезе злоупотребление алкоголем. При поступлении предъявлял жалобы на желтуху кожи и склер, повышенную утомляемость, боль в правом подреберье, отсутствие аппетита, тошноту и рвоту.

При обследовании выявлены признаки портальной гипертензии (расширение вен пищевода) и нарушений функции печени (желтуха, повышение уровня билирубина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы). УЗИ органов брюшной полости показало увеличение и уплотнение печени, а фибросканирование — выраженный фиброз (F4).

Диагноз цирроза печени был подтвержден комплексом клинических, лабораторных и инструментальных данных. Пациенту назначена медикаментозная терапия, диета и рекомендовано хирургическое лечение (портокавальный анастомоз) при прогрессировании заболевания.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по приему лекарственных препаратов, соблюдению диеты и отказу от употребления алкоголя. Ему назначены регулярные осмотры и контроль биохимических показателей крови.



«`


Комментарии

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *