История болезни хирургия травматология

## История болезни по хирургии и травматологии

### Общие сведения

**Паспортная часть**

* Фамилия, имя, отчество пациента
* Дата рождения
* Пол
* Домашний адрес
* Номер контактного телефона
* Место работы (учебы)
* Полис обязательного медицинского страхования

**Жалобы**

Пациент предъявляет жалобы, связанные с травмой или хирургическим вмешательством, такие как:

* Боль
* Отек
* Кровотечение
* Нарушение функции
* Деформация

**Анамнез заболевания**

* Обстоятельства травмы или операции
* Время, прошедшее с момента травмы/операции
* Предшествующее лечение

**Перенесенные заболевания**

* Общие заболевания
* Хирургические вмешательства
* Травмы

**Аллергологический анамнез**

* Аллергические реакции на лекарства, продукты питания, пыльцу и т.д.

**Сопутствующая патология**

* Хронические заболевания
* Принимаемые лекарственные препараты

**Социально-бытовой анамнез**

* Условия жизни и труда
* Вредные привычки
* Семейное положение

### Объективный осмотр

**Общее состояние**

* Состояние сознания
* Положение тела
* Выражение лица
* Кожные покровы
* Температура тела
* Пульс
* Артериальное давление
* Дыхание

**Местный статус**

* Осмотр и пальпация области травмы или операции
* Оценка раны, отека, гематомы
* Нарушение функции конечности или органа
* Наличие деформаций

**Неврологический статус**

* Чувствительность, двигательная функция
* Признаки поражения нервов и сосудов

### Дополнительные методы исследования

* Рентгенологические исследования
* УЗИ
* КТ
* МРТ
* Эндоскопия
* Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимия, коагулограмма и т.д.)

### Диагноз

* Основной диагноз (по МКБ-10)
* Сопутствующие заболевания

### План лечения

**Консервативное лечение**

* Медикаментозная терапия
* Физиотерапия
* Лечебная физкультура

**Хирургическое лечение**

* Объем и характер хирургического вмешательства
* Дата и время операции

**Реабилитация**

* Мероприятия по восстановлению функции пораженной области
* Продолжительность и методы реабилитации

### Дневник наблюдения

* Запись ежедневно о состоянии пациента, проведенных мероприятиях, результатах лечения

### Заключение

* Общая оценка состояния пациента
* Результаты лечения
* Рекомендации по дальнейшему ведению и динамическому наблюдению