«`html

История болезни ребенка с пиелонефритом

Анамнез заболевания

Ребенок поступил в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 39,5°С, слабость, вялость, тошноту, рвоту. Температура поднялась вчера вечером, после чего начались рвота и понос. Мочеиспускание болезненное и затрудненное.

В анамнезе: ОРВИ, лечился амбулаторно. Никаких хронических заболеваний не выявлено.

Объективный осмотр

Состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледные. Температура тела 39,5°С. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный. Дыхание 24 в минуту.

Голова: нормоцефалия. Волосы чистые. Глаза: конъюнктивы чистые, зрачки D=S, реакция на свет живая.

Нос: слизистая оболочка бледно-розовая. Выделений нет.

Зев: слизистая оболочка гиперемированная. Миндалины увеличены до I степени, рыхлые, с налетом.

Шея: мягкая, без видимых изменений.

Щитовидная железа: не пальпируется.

Грудная клетка: правильной формы. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердце: границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

Живот: при пальпации мягкий, болезненный в правой поясничной области. Печень и селезенка не пальпируются.

Мочеполовая система: почки не пальпируются. Мочеиспускание болезненное и затрудненное.

Неврологический статус: менингеальных знаков нет. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы сохранены.

Лабораторные и инструментальные исследования

• Общий анализ крови: лейкоциты 10,0×10⁹/л, СОЭ 20 мм/ч, нейтрофилы 70%, лимфоциты 25%, моноциты 5%.
• Общий анализ мочи: лейкоциты 10-15 в поле зрения, эритроциты 5-7 в поле зрения, белок 0,033 г/л.
• УЗИ почек: правая почка увеличена в размерах, контуры ее неровные, паренхима неоднородная, с участками гипо- и гиперэхогенности. Лоханка правой почки расширена, содержит мелкодисперсную взвесь.
• Рентгенография органов грудной клетки: без патологических изменений.

Диагноз

Пиелонефрит правой почки. Острый период.

Лечение

• Антибактериальная терапия: цефтриаксон внутримышечно по 2,0 г 2 раза в сутки.
• Инфузионная терапия: раствор глюкозы 5% по 200 мл 3 раза в сутки внутривенно капельно.
• Спазмолитическая терапия: папаверин внутримышечно по 2,0 мл 2 раза в сутки.
• Обезболивающая терапия: парацетамол внутрь по 0,25 г 3 раза в сутки.
• Диета №7.

Дальнейшее течение

На фоне проводимого лечения температура тела постепенно нормализовалась, рвота и понос прекратились